JUSTIFICATIVA: Em 2013, o Ministério da Saúde criou o Programa Nacional de Segurança
do Paciente, que visa prevenir e reduzir incidentes em serviços de saúde, e tornou obrigatória
a criação do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) pelos estabelecimentos de saúde. No
entanto, muitas instituições ainda não implementaram seus NSPs. Em janeiro de 2023,
existiam 98 NSPs no Estado do Amazonas (AM), representando aproximadamente 8% das
organizações de saúde da região. Erros de identificação são frequentes no AM, sendo a falha
na identificação do paciente a mais comum em radiologia, juntamente com falha na
documentação, no período de setembro de 2019 a agosto de 2020. OBJETIVOS: Criar um
sistema eletrônico de notificações em clínica de imagem em Manaus e desenvolver uma
proposta para a identificação correta de pacientes submetidos a exames de imagem.
MÉTODO: Design Thinking, como abordagem na solução de problemas complexos. As
seguintes etapas foram realizadas: 1) Descoberta do problema, por meio de questionário
sobre a cultura de segurança, mapeamento dos processos e estímulo à notificação. 2)
Síntese, com o registro do NSP na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e
elaboração de um plano de ação. 3) Ideação, que envolveu a criação de um modelo eletrônico
de notificações. 4) Prototipagem, com validação do sistema e padronização de estratégias
bem sucedidas. RESULTADOS: Durante 18 meses, foram notificados 608 eventos, dos quais
68,6% (n=417), foram classificados como quase falha, 28,1% (n=171) como evento sem dano
e 3,3% (n=20) como evento adverso. O erro isolado mais notificado foi o nome do paciente,
correspondendo a 20,6% (n=125) do total. Quando categorizados, os erros de documentação
representaram 44,2% (n=269) e os erros de identificação do paciente, 29,4% (n=179). O
número de eventos correspondeu a 0,36% de todos os exames realizados, enquanto os
eventos adversos representaram 0,01%. Os maiores percentuais de erro foram observados
em exames de ressonância magnética (0,88%, n=227), tomografia computadorizada (0,67%,
n=122) e radiografias (0,49% n=101). Após a implementação de treinamentos e padronização
de processos, houve uma redução nos eventos sem dano relacionados à identificação do
paciente, de 13,6% para 4,8%, na soma dos erros de tipo, área e lado do exame, de 21,2%
para 7,6% e nos erros de procedimento, de 28,8% para 12,4%. CONCLUSÕES: A
implementação de um sistema eletrônico de notificações, juntamente com melhorias nos
processos e treinamentos, resultou em uma redução de 64,7% nos erros de identificação do
paciente. Observou-se também uma redução de 64,1% na soma dos erros de tipo, área e lado
do exame, e uma diminuição de 56,9% nos erros de procedimento.
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