Segurança do paciente em diagnóstico por imagem: proposta para mitigar falhas na identificação
JUSTIFICATIVA: Em 2013, o Ministério da Saúde criou o Programa Nacional de Segurança do Paciente, que visa prevenir e reduzir incidentes em serviços de saúde, e tornou obrigatória a criação do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) pelos estabelecimentos de saúde. No entanto, muitas instituições a...
| Autor principal: | Souza, Aline Morião Carvalho de |
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| Outros Autores: | http://lattes.cnpq.br/7528851736422211, https://orcid.org/0000-0003-1906-6504 |
| Grau: | Dissertação |
| Idioma: | por |
| Publicado em: |
Universidade Federal do Amazonas
2023
|
| Assuntos: | |
| Acesso em linha: |
https://tede.ufam.edu.br/handle/tede/9588 |
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oai:https:--tede.ufam.edu.br-handle-:tede-95882023-08-24T05:03:45Z Segurança do paciente em diagnóstico por imagem: proposta para mitigar falhas na identificação Patient safety in diagnostic imaging: a proposal to mitigate identification errors Souza, Aline Morião Carvalho de Costa, Cleinaldo de Almeida http://lattes.cnpq.br/7528851736422211 http://lattes.cnpq.br/1726129681219575 Byk, Jonas http://lattes.cnpq.br/5345312521055243 Brito, Marcus Vinícius Henrique http://lattes.cnpq.br/1180984403274256 https://orcid.org/0000-0003-1906-6504 Registros médicos Registros hospitalares Pacientes - Medidas de segurança Pacientes - Identificação CIENCIAS DA SAUDE Patient identification systems Patient safety Diagnostic imaging Radiology Quality improvement Sistemas de identificação de pacientes Segurança do paciente Diagnóstico por imagem Radiologia Melhoria de qualidade JUSTIFICATIVA: Em 2013, o Ministério da Saúde criou o Programa Nacional de Segurança do Paciente, que visa prevenir e reduzir incidentes em serviços de saúde, e tornou obrigatória a criação do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) pelos estabelecimentos de saúde. No entanto, muitas instituições ainda não implementaram seus NSPs. Em janeiro de 2023, existiam 98 NSPs no Estado do Amazonas (AM), representando aproximadamente 8% das organizações de saúde da região. Erros de identificação são frequentes no AM, sendo a falha na identificação do paciente a mais comum em radiologia, juntamente com falha na documentação, no período de setembro de 2019 a agosto de 2020. OBJETIVOS: Criar um sistema eletrônico de notificações em clínica de imagem em Manaus e desenvolver uma proposta para a identificação correta de pacientes submetidos a exames de imagem. MÉTODO: Design Thinking, como abordagem na solução de problemas complexos. As seguintes etapas foram realizadas: 1) Descoberta do problema, por meio de questionário sobre a cultura de segurança, mapeamento dos processos e estímulo à notificação. 2) Síntese, com o registro do NSP na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e elaboração de um plano de ação. 3) Ideação, que envolveu a criação de um modelo eletrônico de notificações. 4) Prototipagem, com validação do sistema e padronização de estratégias bem sucedidas. RESULTADOS: Durante 18 meses, foram notificados 608 eventos, dos quais 68,6% (n=417), foram classificados como quase falha, 28,1% (n=171) como evento sem dano e 3,3% (n=20) como evento adverso. O erro isolado mais notificado foi o nome do paciente, correspondendo a 20,6% (n=125) do total. Quando categorizados, os erros de documentação representaram 44,2% (n=269) e os erros de identificação do paciente, 29,4% (n=179). O número de eventos correspondeu a 0,36% de todos os exames realizados, enquanto os eventos adversos representaram 0,01%. Os maiores percentuais de erro foram observados em exames de ressonância magnética (0,88%, n=227), tomografia computadorizada (0,67%, n=122) e radiografias (0,49% n=101). Após a implementação de treinamentos e padronização de processos, houve uma redução nos eventos sem dano relacionados à identificação do paciente, de 13,6% para 4,8%, na soma dos erros de tipo, área e lado do exame, de 21,2% para 7,6% e nos erros de procedimento, de 28,8% para 12,4%. CONCLUSÕES: A implementação de um sistema eletrônico de notificações, juntamente com melhorias nos processos e treinamentos, resultou em uma redução de 64,7% nos erros de identificação do paciente. Observou-se também uma redução de 64,1% na soma dos erros de tipo, área e lado do exame, e uma diminuição de 56,9% nos erros de procedimento. BACKGROUND: The Brazilian Ministry of Health established the National Patient Safety Program in 2013, aiming to prevent and reduce incidents in healthcare services. As part of this program, the creation of the Patient Safety Nucleus (PSN) became mandatory. However, several healthcare institutions in Brazil are yet to implement their PSN. In the State of Amazonas (AM), as of January 2023, only 98 PSNs have been established, accounting for approximately 8% of healthcare organizations in the region. It is worth noting that AM frequently experiences identification errors, with patient identification failure and documentation failure being the most common issues in radiology from September 2019 to August 2020. OBJECTIVES: The objective of this research is twofold: firstly, to establish an electronic notification system within an imaging clinic in Manaus; and secondly, to develop a proposal for ensuring accurate patient identification during imaging exams. METHOD: Design Thinking, as an approach to address complex problems. The following sequential steps were undertaken: 1) Discovery: The problem was identified through a questionnaire on safety culture, process mapping, and event notification. 2) Summary: The Patient Safety Nucleus was registered with the health surveillance agency, and an action plan was developed. 3) Ideation: An electronic notification model was created to address the identified issues. 4) Prototyping: The system underwent validation, and successful strategies were standardized. RESULTS: Over the course of 18 months, a total of 608 events were reported, comprising near miss (68,6%, n=417), events without harm (28,1%, n=171) and adverse events (3,3% (n=20). The most frequently reported isolated error was related to patient name, accounting for 20,6% (n=125) of the total errors. Categorized by type, document errors represented 44,2% (n=269) and patient identification errors accounted for 29,4% (n=179). The total number of events corresponded to 0,36% of all performed exams, with adverse events representing 0,01% of the total. The highest percentages of errors were observed in MRI scans (0,88%, n=227), CT scans (0,67%, n=122) and x-rays (0,49% n=101). Following the implementation of healthcare policies, there was a reduction in events related to patient identification from 13,6% to 4,8%, a decrease in the overall occurrence of type, side and site errors from 21,2% to 7,6% and a decline in procedural error from 28,8% to 12,4%. CONCLUSIONS: The combined implementation of an electronic notification system, process improvement measures, and training resulted in reduction of 64,7% in patient identification errors. Additionally, there was a reduction of 64,1% in the occurrence of type, side and site errors, and a decrease of 56,9% in procedural errors. 2023-08-21T16:19:55Z 2023-02-09 Dissertação SOUZA, Aline Morião Carvalho de. Segurança do paciente em diagnóstico por imagem: proposta para mitigar falhas na identificação. 2023. 89 f. Dissertação (Mestrado em Cirurgia) - Universidade Federal do Amazonas, Manaus (AM), 2023. https://tede.ufam.edu.br/handle/tede/9588 por Acesso Aberto http://creativecommons.org/licenses/by-nd/4.0/ application/pdf Universidade Federal do Amazonas Faculdade de Medicina Brasil UFAM Programa de Pós-graduação em Cirurgia |
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existiam 98 NSPs no Estado do Amazonas (AM), representando aproximadamente 8% das
organizações de saúde da região. Erros de identificação são frequentes no AM, sendo a falha
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sobre a cultura de segurança, mapeamento dos processos e estímulo à notificação. 2)
Síntese, com o registro do NSP na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e
elaboração de um plano de ação. 3) Ideação, que envolveu a criação de um modelo eletrônico
de notificações. 4) Prototipagem, com validação do sistema e padronização de estratégias
bem sucedidas. RESULTADOS: Durante 18 meses, foram notificados 608 eventos, dos quais
68,6% (n=417), foram classificados como quase falha, 28,1% (n=171) como evento sem dano
e 3,3% (n=20) como evento adverso. O erro isolado mais notificado foi o nome do paciente,
correspondendo a 20,6% (n=125) do total. Quando categorizados, os erros de documentação
representaram 44,2% (n=269) e os erros de identificação do paciente, 29,4% (n=179). O
número de eventos correspondeu a 0,36% de todos os exames realizados, enquanto os
eventos adversos representaram 0,01%. Os maiores percentuais de erro foram observados
em exames de ressonância magnética (0,88%, n=227), tomografia computadorizada (0,67%,
n=122) e radiografias (0,49% n=101). Após a implementação de treinamentos e padronização
de processos, houve uma redução nos eventos sem dano relacionados à identificação do
paciente, de 13,6% para 4,8%, na soma dos erros de tipo, área e lado do exame, de 21,2%
para 7,6% e nos erros de procedimento, de 28,8% para 12,4%. CONCLUSÕES: A
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processos e treinamentos, resultou em uma redução de 64,7% nos erros de identificação do
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